Caso clínico:
Mujer de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial y asma bronquial que refiere dispepsia y pirosis de larga evolución. La endoscopia evidencia una lesión vegetante a nivel del antro gástrico que es positiva para Adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello. La tomografía computerizada muestra a nivel del antro gástrico una lesión sólida hipodensa de unos 2 cm en el borde mesentérico sin apreciarse rarefacción de la grasa perilesional. Se observan varias adenopatías locorregionales, la mayor de ellas de 9 mm.
Se realiza una gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2, y reconstrucción en Y de Roux.
Para ello, utilizamos 5 trócares (2 de 5 mm, 2 de 12 mm y uno de 11 mm para la óptica). El procedimiento comienza con la separación del estómago del colon por debajo de la arcada de los vasos gastroepiploicos (el epiplón se extirpará en un segundo tiempo) y su continuación hacia el pilar izquierdo del diafragma, seccionando los vasos breves. Posteriormente se progresa en sentido caudal hasta seccionar los vasos gastroepiploicos derechos, incluyendo los ganglios del grupo 6. A continuación identificamos y seccionamos la arteria pilórica y seccionamos el duodeno con sutura mecánica (endograpadora lineal, carga verde de 60 mm). Inmediatamente realizamos la disección de los grupos ganglionares 8 y 9, esqueletizando el tronco celíaco, y procedemos a seccionar la vena y la arteria gástrica izquierda en su origen.
Continuamos la disección de forma proximal realizando la linfadenectomía del grupo 1, y liberamos completamente el esófago a nivel del hiato, seccionando los nervios vagos. Efectuamos dos puntos de fijación entre el esófago y los pilares, para evitar el ascenso del esófago hacia el tórax una vez efectuada su sección.
Seccionamos el esófago 1 cm por encima del cardias con una endograpadora lineal, carga verde de 60 mm. A través de la boca del paciente, introducimos una sonda que lleva aplicada en su extremo el cabezal de la sutura circular de 25 mm. Una vez extraída la sonda y encajado el mecanismo en el fondo de saco esofágico se practica una pequeña sutura en bolsa de tabaco alrededor del yunque.
A continuación, buscamos el ángulo de Treitz y seleccionamos el asa de intestino que vamos a ascender para efectuar la anastomosis, seccionándola con una endograpadora lineal, carga blanca de 45 mm.
Se practica una incisión vertical de unos 4-5 cm desde xifoides y a través de ella se extrae la pieza, se efectúa la liberación y extirpación completa del epiplón, se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal laterolateral con sutura mecánica (endograpadora lineal, carga azul de 45 mm) a unos 70 cm de la anastomosis esofagoyeyunal.
La máquina de sutura circular se introduce por la incisión de la pared en la que está el mecanismo de asistencia manual, entrando unos centímetros por el cabo yeyunal ascendido y, atravesando su pared, se encaja al cabezal para efectuar una anastomosis esofagoyeyunal circular mecánica antecólica en Y de Roux.
El procedimiento finaliza, dejando dos drenajes Jackson Pratt, uno a nivel del muñón duodenal y otro a nivel de la anastomosis esofagoyeyunal.

Resultados:
El postoperatorio cursa sin incidencias, reintroduciendo la ingesta oral al 8º día y siendo de alta al 10º día postoperatorio.
La anatomía patológica informa de un Adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con extensas áreas de células en anillo de sello, y que infiltra en 4 ganglios linfáticos de los 41 aislados (T1bN3AM0).

Conclusión:
La gastrectomía total laparoscópica es una técnica segura y eficaz, que manteniendo los principios oncológicos, añade las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

En TAC toracoabdominopélvico se objetiva una gran masa gigante de 40x42x35 cm de densidad grasa con múltiples tabiques. Aparentemente presenta una fina cápsula periférica y parece depender de retroperitoneo derecho, ocupando la práctica totalidad del abdomen y desplazando el riñón derecho, colon, mesenterio e intestino delgado hacia el lado izquierdo.

Figura 1-4: TAC abdominopélvico.

En la intervención se observa que la tumoración infiltra el riñón derecho, así como la bifurcación de la arteria ilíaca común derecha en arteria iliaca externa e hipogástrica.

Se realiza exéresis en bloque de la tumoración junto con el riñón derecho, así como de la arteria ilíaca común, con posterior reconstrucción en forma de bypass entre la arteria ilíaca común y la arteria ilíaca externa, y bypass de la arteria ilíaca común con la arteria hipogástrica.

Figura 5-8: Imagen de campo quirúrgico y pieza.

El postoperatorio transcurre sin incidencias, y el informe de anatomía patológica determina que la pieza, de 17 kg, es un liposarcoma bien diferenciado.

Fig 1-4: TAC abdominopélvico.

El paciente es intervenido, extirpándole la tumoración sin que se produzcan ningún tipo de complicaciones en el postoperatorio. El informe anatomopatológico confirma el diagnóstico de Schwanoma con cambios degenerativos quísticos, mixoides y hemorrágicos.

Fig 5: Pieza quirúrgica.

En el postoperatorio, la paciente presenta un cuadro de neumonía y derrame pleural derecho que se resuelve sin complicaciones.

Fig 1-2: TAC abdominopélvico.

Fig 1-4: TAC toracoabdominopélvico: Neumomediastino posterior, periesofágico de predominio en tercio inferior de esófago y que asciende hasta la carina. Aumento de partes blandas adyacentes a esófago y aumento de densidad en relación a extravasación de contraste oral por perforación del tercio inferior del esófago. Aumento de las partes blandas de forma circunferencial de todo el esófago en relación con achalasia. Atelectasia de língula y segmento de lóbulo inferior izquierdo.

Con el diagnóstico de perforación esofágica, la paciente es intervenida quirúrgicamente a través de una toracotomía izquierda. Se realiza sutura de la perforación esofágica en dos planos, reforzando la misma con un parche de pleura y añadiendo una miotomía extramucosa longitudinal contralateral a la perforación.

Cuatro años tras la intervención la paciente se encuentra totalmente asintomática.

La endoscopia oral informa de una neoformación mamelonada ulcerada, friable y dura que infiltra el fornix y parta alta del cuerpo gástrico.

Se presenta al caso en el comité de tumores, y se decide en este caso la realización de cirugía sin previa administración de tratamiento neoadyuvante.

Durante la cirugía se objetiva que la neoplasia gástrica no sólo infiltra el bazo, sino también la cola de páncreas, realizándose una gastrectomía total con linfadenectomía D2 y resección en bloque de bazo y cola de páncreas, junto con una colecistectomía.

En el postoperatorio, el paciente desarrolla una mínima fuga de la anastomosis esofagoyeyunal que se resuelve de forma conservadora.

El informe de anatomía patológica confirma que se trata de un Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal pobremente diferenciado que penetra en la serosa, invade curvatura menor, bazo y cola de páncreas. Se objetiva afectación de 18 ganglios linfáticos sobre 24 identificados (T4N3M0).

Fig 1-2: Neoplasia gástrica localmente avanzada.

En TAC, a nivel de la cola pancreática se observa una lesión de aspecto quístico de unos 25 mm y con una calcificación en su pared, y que parece producir discreta atrofia del resto de la cola de páncreas, compatible con una neoplasia quística mucinosa. Así mismo se observa una lesión grande de 3,8 cm en glándula adrenal izquierda con captación de contraste periférico que podría tratarse de una metástasis. No se observan adenopatías retroperitoneales, ilíacas ni femorales.

En la RMN, se observa un proceso neoplásico de aspecto quístico-necrótico de 5,5 cm que infiltra la pared posterior del cuerpo gástrico y la glándula adrenal izquierda.

Fig 1-2: TAC abdominopélvico.

Se realiza pancreatectomía corporocaudal, esplenectomía, gastrectomía total y adrenalectomía izquierda.

El informe de anatomía patológica confirma diagnóstico de Adenocarcinoma ductal de páncreas bien diferenciado de cola pancreática que infiltra pared gástrica y con invasión perineural y linfovascular. Se aíslan 15 ganglios libres de enfermedad. El parénquima esplénico y gástrico no presenta alteraciones histológicas significativas, y la glándula adrenal es compatible con adenoma.

El postoperatorio inicial transcurre sin incidencias, pero tras un episodio de hematemesis se objetiva un pseudoaneurisma de la arteria esplénica y una colección adyacente al lecho quirúrgico. Se realiza embolización con exclusión completa del aneurisma y drenaje percutáneo de la colección.

Dos años después de la intervención el paciente se encuentra asintomático y libre de enfermedad.

Ingresa por cuadro de dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda litiásica.

En el TAC abdominopélvico se observa a nivel de cuerpo-cola de páncreas, una masa quística unilocular de 5 cm con alguna calcificación periférica de morfología lamelar y dilatación distal del conducto wirsung. Mínima rarefacción de la grasa peripancreática. El diagnóstico más probable es de tumor mucinoso quístico vs pseudoquiste pancreático dado el contexto de pancreatitis aguda.

Fig 1: Tumoración quística cola páncreas.

Se realiza pancreatectomía corporocaudal, esplenectomía y colecistectomía, siendo dada de alta al 6 día postoperatorio sin complicaciones.

El informe anatomopatológico confirma el hallazgo de neoplasia quística mucinosa pancreática.