06
oct
2015

Mujer de 65 años, remitida desde centro de salud por molestias de varios meses de evolución a nivel epigástrico inespecíficas, asociadas a síndrome constitucional.

Como antecedentes quirúrgicos presenta histerectomía más doble anexectomía y hernioplastia inguinal derecha.

A la exploración física presenta un abdomen blando y depresible, con una cicatriz de laparotomía media infraumbilical en buen estado, sin signos de eventración. No se palpan masas ni megalias.

Endoscopia oral: En cuerpo bajo de estómago se observa una zona de mucosa irregular de unos 2 cm, deprimida en su centro, con bordes engrosados y duros a la toma de biopsias. Resto de mucosa de fundus, cuerpo y antro sin otros hallazgos.

Biopsia de lesiones a nivel de cuerpo bajo gástrico compatible con carcinoma de células en anillo de sello (carcinoma difuso en la clasificación de Lauren). Antro y píloro con gastritis crónica sin Helicobacter pylori.

Ecoendoscopia: A nivel de cuerpo bajo se identifica lesión de 10,6mm de grosor máximo, con patrón desestructurado de la mayor parte de sus capas. Se observan cambios en capa muscular, pero en todo momento la pared externa de la misma se mantiene íntegra, sin encontrar infiltración en capas más profundas. No se visualizan adenopatías perigástricas. No ascitis. Tronco celíaco de calibre y morfología normal. No se observan adenopatías alrededor del tronco celiaco. Desde un punto de vista endosonográfico, la lesión sería un T2N0.

TAC toraco-abdominopélvico: apenas se identifica la tumoración primaria gástrica, que puede corresponder a una zona colapsada, en una longitud aproximada de 3 cm en el cuerpo distal gástrico, aunque no se valora con claridad. No se identifican nódulos / implantes regionales ni ganglios sospechosos de vecindad.
No se identifican ganglios retroperitoneales, mesentéricos, ni en cadenas pélvicas sospechosos.
No evidencia de nódulos peritoneales ni de líquido libre intraperitoneal.
No se aprecian lesiones focales hepáticas, excepto varios quistes subcentimétricos en el lóbulo hepático izquierdo.
No se aprecian lesiones focales en bazo, páncreas, adrenales ni riñones, salvo quistes sinusales renales bilaterales de algún quiste cortical milimétrico bilateral.
No evidencia de masas pélvicas. Histerectomía.
No se aprecian ganglios sospechosos en mediastino ni en axilas.
Atelectasia cicatricial en LM, paracardíaca derecha con gran pérdida de
volumen de dicho lóbulo, aunque sin evidencia de oclusión / estenosis bronquial.
No evidencia de nódulos pulmonares salvo varios granulomas calcificados milimétricos.

Se presenta el caso clínico en el comité de tumores esofagogástricos, y dado que parece una neoplasia gástrica aparentemente localizada sin afectación ganglionar locorregional, se decide realizar cirugía como primera opción de entrada.

Se realiza gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2 con una duración de 250 minutos. La descripción técnica de la cirugía es la siguiente:
- Paciente en decúbito supino con piernas abiertas, donde se posiciona el cirujano principal. Los ayudantes se ubican a ambos lados del paciente.
- Neumoperitoneo con la aguja de Veress en hipocondrio izquierdo.
- Trócares de 12 mm (x2), trócar de 11 mm (cámara) y trócares de 5 mm (x2).
- Liberación coloepiploica y realización de linfadenectomía del grupo ganglionar 6.
- Sección del duodeno con Endogia 60 mm carga dorada reforzada con peristryp-dry.
- Linfadenectomía de tronco celíaco y pedículo hepático.
- Gastrectomía total con sección de esófago con Endogia 45 mm carga azul.
- Anastomosis esofagoyeyunal laterolateral mecánica con Endogia45 mm carga blanca, cerrando el orificio de anastomosis con Stratafix 2/0. Se realiza refuerzo de la misma con puntos sueltos de Ethibond 2/0.
- Confección de yeyunoyeyunostomía laterolateral mecánica con Endogia 45 mm carga blanca, cerrando el orificio de anastomosis con Stratafix 2/0 (a unos 60 cm de anastomosis esofagoyeyunal).
- Comprobación de estanqueidad de anastomosis con azul de metileno.
- Extracción de la pieza quirúrgica a través de incisión infraumbilical.
- Colocación de un drenaje dirigido hacia el muñón duodenal y otro hacia la anastomosis esofagoyeyunal.

El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo dada de alta al 12º día tras comprobar ausencia de fuga con tránsito de control.

Anatomía patológica: Adenocarcinoma gástrico difuso. El tumor infiltra capas musculares y alcanza la serosa, rompiéndola. Márgenes quirúrgicos libres. Imágenes de infiltración perineural. No se identifica permeación linfovascular. Se objetivan 32 ganglios linfáticos sin evidencia de metástasis. Estadio pT4aN0M0.


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