grupos ganglionares gástricos

Gastrectomía total laparoscópica por neoplasia de antro gástrico

16
sep
2014

Introducción:
El abordaje laparoscópico en el cáncer gástrico no ha presentado tanta aceptación como en otros tumores del tubo digestivo, debido al planteamiento de dudas desde el punto de vista oncológico debido a la adecuación de la linfadenectomía por vía laparoscópica.
Presentamos un caso clínico, describiendo nuestra técnica quirúrgica.

Caso clínico:
Mujer de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial y asma bronquial que refiere dispepsia y pirosis de larga evolución. La endoscopia evidencia una lesión vegetante a nivel del antro gástrico que es positiva para Adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello. La tomografía computerizada muestra a nivel del antro gástrico una lesión sólida hipodensa de unos 2 cm en el borde mesentérico sin apreciarse rarefacción de la grasa perilesional. Se observan varias adenopatías locorregionales, la mayor de ellas de 9 mm.
Se realiza una gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2, y reconstrucción en Y de Roux.
Para ello, utilizamos 5 trócares (2 de 5 mm, 2 de 12 mm y uno de 11 mm para la óptica). El procedimiento comienza con la separación del estómago del colon por debajo de la arcada de los vasos gastroepiploicos (el epiplón se extirpará en un segundo tiempo) y su continuación hacia el pilar izquierdo del diafragma, seccionando los vasos breves. Posteriormente se progresa en sentido caudal hasta seccionar los vasos gastroepiploicos derechos, incluyendo los ganglios del grupo 6. A continuación identificamos y seccionamos la arteria pilórica y seccionamos el duodeno con sutura mecánica (endograpadora lineal, carga verde de 60 mm). Inmediatamente realizamos la disección de los grupos ganglionares 8 y 9, esqueletizando el tronco celíaco, y procedemos a seccionar la vena y la arteria gástrica izquierda en su origen.
Continuamos la disección de forma proximal realizando la linfadenectomía del grupo 1, y liberamos completamente el esófago a nivel del hiato, seccionando los nervios vagos. Efectuamos dos puntos de fijación entre el esófago y los pilares, para evitar el ascenso del esófago hacia el tórax una vez efectuada su sección.
Seccionamos el esófago 1 cm por encima del cardias con una endograpadora lineal, carga verde de 60 mm. A través de la boca del paciente, introducimos una sonda que lleva aplicada en su extremo el cabezal de la sutura circular de 25 mm. Una vez extraída la sonda y encajado el mecanismo en el fondo de saco esofágico se practica una pequeña sutura en bolsa de tabaco alrededor del yunque.
A continuación, buscamos el ángulo de Treitz y seleccionamos el asa de intestino que vamos a ascender para efectuar la anastomosis, seccionándola con una endograpadora lineal, carga blanca de 45 mm.
Se practica una incisión vertical de unos 4-5 cm desde xifoides y a través de ella se extrae la pieza, se efectúa la liberación y extirpación completa del epiplón, se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal laterolateral con sutura mecánica (endograpadora lineal, carga azul de 45 mm) a unos 70 cm de la anastomosis esofagoyeyunal.
La máquina de sutura circular se introduce por la incisión de la pared en la que está el mecanismo de asistencia manual, entrando unos centímetros por el cabo yeyunal ascendido y, atravesando su pared, se encaja al cabezal para efectuar una anastomosis esofagoyeyunal circular mecánica antecólica en Y de Roux.
El procedimiento finaliza, dejando dos drenajes Jackson Pratt, uno a nivel del muñón duodenal y otro a nivel de la anastomosis esofagoyeyunal.

Resultados:
El postoperatorio cursa sin incidencias, reintroduciendo la ingesta oral al 8º día y siendo de alta al 10º día postoperatorio.
La anatomía patológica informa de un Adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado con extensas áreas de células en anillo de sello, y que infiltra en 4 ganglios linfáticos de los 41 aislados (T1bN3AM0).

Conclusión:
La gastrectomía total laparoscópica es una técnica segura y eficaz, que manteniendo los principios oncológicos, añade las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.


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